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8 boulevard Saint Martin - 75010 Paris
Tél. : 01 83 96 58 26
www.creapouce.fr

Bulletin d'Inscription Stages 7-12 ans



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Enfant
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
DATE DU STAGE :
Responsable
NOM :
PRÉNOM :
Adresse :
N° de téléphone fixe :
N° de téléphone portable :
Autre N° de téléphone en cas d'urgence :
E-mail :

ALLERGIES :
asthme     médicamenteuses     alimentaires     autres
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir : .................................................................................................................................................................................................
Merci d'indiquer toute allergie alimentaire ou régime spécial : ......................................................................................................
Votre enfant porte-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires,…
Précisez. ...................................................................................................................................................................................
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation)
En précisant les dates et les précautions à prendre : ......................................................................................................................

Formules au choix
Stage 5 jours : 380 euros     Stage à la carte : 79 euros
Stage 3 jours : 230 euros
Stage / jours retenus :
Total règlement :
Acompte* :

*Pour valider l'inscription, merci de nous faire parvenir cette fiche de renseignements et un accompte de 50%.  Les chèques sont à libeller à l'ordre de Mégapouce.
 

Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du stage à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.


A Paris, le                                 Signature